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　　（在学中の場合）

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（５）入学年度（西暦）

年入学

（６）卒業年度（西暦）
　　（ＯＢ・ＯＧの場合）

年卒業

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（８）郵便番号・住所

（９）電話番号／ＦＡＸ番号

自宅
携帯
ＦＡＸ

（１０）学歴

小学校卒業

中学受験経験

有

無

中学校卒業
高等学校卒業
大学卒業（修士以上の方）

（１１）指導経験

家庭教師経験		無		有	（年）
塾講師経験		無		有	（年）

（１２）指導可能科目

小学校
国語　算数　社会　理科
中学校
英語　国語　数学　　社会　理科
高等学校
英語　現代文　古文　漢文　文系数学　理系数学　
物理　化学　生物　地学　政治経済　倫理
小論文
その他

（１３）指導可能曜日、
　　　時間帯

曜日にチェックを入れて、時間を入力してください。（例：10:30～12:00　終了時間のみ、開始時間のみの入力でも結構です。）
	月曜	～、	～
	火曜	～、	～
	水曜	～、	～
	木曜	～、	～
	金曜	～、	～
	土曜	～、	～
	日曜	～、	～
	その他

（１４）資格／特技

（１５）自己ＰＲ

（１６）その他　
（希望通勤時間／質問など）